aux questions - Questions posées par les salariés
Il comprend toutes les prestations prévues par l’article 7 de la loi 65.00 portant code de la couverture médicale de base :
- Soins préventifs et curatifs liés au programme prioritaire de l’Etat
- Soins relatifs au suivi de la grossesse à l’accouchement et ses suites
- Soins liés à l’hospitalisation médicale et chirurgicale
- Analyses de biologie médicale
- Radiologie et imagerie médicale
- Explorations fonctionnelles
- Médicaments admis selon la liste des médicaments remboursables
- Poches de sang humain et dérivés de sanguins
- Dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux
- Appareils de prothèse ou d’orthèse médicales admis au remboursement
- Lunetterie médicale soumise à franchise selon adulte ou enfant
- Soins bucco-dentaires
- Orthodontie faciale (ODF) pour les enfants
- Actes paramédicaux
Jusqu’à l’âge de12 ans, l’enfant a droit à toutes les prestations. Tous les actes médicaux sont pris en charge ou remboursés selon la tarification et le taux en vigueur (soins ambulatoires, chirurgies, analyses, radio, prothèses etc..). Au-delà de l’âge limite de 12 ans, l’enfant rentre dans le cadre du panier de soins prévu pour les autres bénéficiaires.
Oui, sur la base de la tarification de référence fixée par voie conventionnelle ou réglementaire. Pour les médicaments, il s’agit du prix du générique (s’il existe) le plus proche du princeps. Pour les appareillages et dispositifs médicaux, il s’agit des tarifs approuvés par l’administration sur proposition de l’ANAM.
Si la clinique applique cette tarification dans le cadre d’une convention nationale, les soins et l’ensemble des prestations seront remboursées ou pris en charge selon cette tarification. Dans le cas où la clinique applique des tarifs libéraux, la CNSS remboursera les soins et les prestations selon la tarification en vigueur. Le bénéficiaire supporte la différence, ou alors il se fait prendre en charge par son assurance ou sa mutuelle dans le cas de l’existence d’une assurance complémentaire.
- Dans le cadre du suivi de l’enfant, les vaccins remboursés sont ceux prévus sur la liste actuelle du programme national ;
- Aussi, pour les adultes, le vaccin anti hépatite B indiqué chez les patients en insuffisance rénal chronique terminale en dialyse est remboursable.
Le taux de remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire est de :
- 70 % de la tarification nationale de référence pour les soins prodigués dans le privé ;
- 90 % du même tarif pour les maladies graves et invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, lorsque les prestations y afférent sont dispensées dans les établissements publics.
Cependant, pour certaines maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, la CNSS a mis en place un système d’exonération partielle ou totale de la part des frais restant à la charge de l’assuré. C’est ainsi que le taux de remboursement a été porté entre 77% à 100% selon la pathologie.
Les prestations dispensées hors du pays aux bénéficiaires de l’Assurance Maladie Obligatoire peuvent être admises lorsque l’assuré tombe inopinément malade au cours d’un séjour à l’étranger ou lorsqu’il ne peut recevoir au Maroc les soins appropriés à son état de santé.
Dans ce dernier cas le remboursement (ou la prise en charge) est subordonné à l’accord préalable de la CNSS, selon les conventions et modalités fixées par voie réglementaire.
Si un titulaire de pension relève de deux ou plusieurs régimes de pension, l'organisme gérant chaque régime de pension est tenu de verser à la CNSS ou à la CNOPS, selon le cas, la cotisation correspondant à la pension servie à l’intéressé (la CIMR étant bien entendu exclue du fait qu’elle gère un régime facultatif).
Oui, si votre employeur dispose d’une couverture médicale auprès d’un autre organisme de couverture médicale depuis le démarrage de l’AMO conformément à l’article 114 de la loi 65.00 portant code de la couverture médicale.
Les soins médicaux prodigués à l’étranger ne sont remboursables ou pris en charge que dans le cas où l’assuré tombe inopinément malade. Dans ce cas, le remboursement se fait sur la base de la tarification nationale.
En cas de cessation d’activité de votre conjoint, vous pouvez demander un transfert de droit à l’AMO pour vos enfants sur votre compte.
En cas de divorce, vous continuez de bénéficier de l’AMO pour une période de 12 mois.
D’autres actes, pour être remboursés, nécessitent également l’accord préalable de la CNSS, notamment :
- Actes à séances multiples : kinésithérapie, orthophonie, etc.
- Certains dispositif médicaux.
Le délai légal de réponse est de 48h.
L’ouverture de droit est subordonnée à 54 jours de déclarations dont les cotisations exigibles ont été versées pendant une période maximum de 6 mois.
La loi prévoit un maximum de trois mois pour le remboursement des frais médicaux aux assurés.
Elle prévoit également un délai maximum de six mois pour le déboursement au profit du prestataire de soins en cas de tiers-payant.
L'AMO de base garantit le remboursement ou la prise en charge directe d'une partie des frais de soins. Les bénéficiaires devront présenter leur dossier auprès de l’agence CNSS la plus proche ou par l’entremise de leur employeur ou par voie postale. C’est le contrôle médical qui statue sur la demande de prise en charge.
Les remboursements et les prises en charge s'effectueront sur la base d'une tarification nationale de référence négociée par l’ANAM avec les prestataires de soins. La loi précise que les prestations garanties ne peuvent être remboursées ou prises en charge que si les soins ont été prescrits et exécutés sur le territoire national.
La gestion de l’AMO est confiée à la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) pour les salariés du secteur public et à la Caisse Nationale de sécurité Sociale (CNSS) pour les salariés du secteur privé.
La CNSS a l’obligation de séparer la gestion de l’AMO de celle des autres prestations prévues par le régime de sécurité sociale.
Elle a pour mission d'assurer l'encadrement technique de l’AMO de base, et de veiller à la mise en place des outils de régulation du système et à l’équilibre financier du régime AMO dans le respect des dispositions législatives et réglementaires s'y rapportant.
- Un prélèvement uniforme des cotisations et des contributions dues aux organismes gestionnaires des régimes de l'AMO de base. Le taux de prélèvement est uniforme pour les deux régimes. Il est de 0.6 % des cotisations reversé par la CNSS et la CNOPS à l’ANAM ;
- Une proposition des ressources du régime d'assistance maladie affectée à la gestion dudit régime ;
- Les subventions ;
- Les dons et legs acceptés par le conseil d'administration ;
- Les avances remboursables du Trésor ou des organismes publics ou privés. Les emprunts sont autorisés conformément à la réglementation en vigueur ;
Toute autre ressource en rapport avec son activité, notamment celles pouvant lui être affectées par les textes législatifs et réglementaires.
- Les dépenses de fonctionnement et d'équipement.
- Le remboursement des avances et emprunts.
- Toute autre dépense en rapport avec la couverture médicale.
Le bénéficiaire de l'AMO de base conserve le libre choix du praticien, de l’établissement de santé, du pharmacien etc. Ceci dit, les bénéficiaires auront le choix également de se présenter chez des professionnels de santé conventionnés. Ceux là appliqueront, s’ils préfèrent travailler avec les organismes gestionnaires, les tarifs de référence.
Les organismes gestionnaires sont tenus d'organiser un contrôle médical ayant pour but
- de vérifier la conformité des prescriptions médicalement requises,
- de vérifier la validité des prestations au plan technique et médical,
- et de constater des éventuels abus et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation.
Les praticiens et les directeurs de clinique sont tenus de permettre le libre accès du praticien chargé du contrôle médical et de mettre à sa disposition tous les documents nécessaires à l'accomplissement de sa mission de contrôle.
En cas de refus de contrôle, le remboursement des frais engagés au titre des prestations de soins est suspendu pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible.
Oui, en s’adressant soit à l’organisme lui-même soit à l'agence nationale de l'assurance maladie (ANAM).
L'ouverture du droit aux prestations d'AMO de base est subordonnée à la réalisation d’une période de cotisation de 54 jours ouvrables (successifs ou non) dans une période maximum de six mois à compter de la date d’immatriculation de l’intéressé au régime AMO géré par la CNSS, assorti du paiement préalable des cotisations. L'organisme gestionnaire est habilité à suspendre le service des prestations lorsque ce paiement n'a pas été acquitté.
Toutefois, les personnes assurées qui, suite à un changement de travail, deviennent affiliées à un organisme ou à un régime d'AMO de base autre que l'organisme ou le régime auquel elles appartenaient auparavant, sont dispensées de plein droit de la période de stage de 6 mois. En aucun cas la durée de la période de stage ne doit excéder 6 mois.
Non, l’assuré continue à bénéficier des prestations au titre des maladies de longue durée ou coûteuses en cas d’arrêt de versement des cotisations par l’employeur, et lorsque l'assuré ou l'un de ses ayants droit est atteint d'une maladie de longue durée invalidante ou nécessitant des soins particulièrement coûteux, l'organisme gestionnaire est tenu de continuer le service des prestations à ces personnes tout en enjoignant à l'employeur concerné de se mettre en règle auprès de ses services de recouvrement.
L'ex-conjoint de l'assuré continue à bénéficier pendant une période d'un an de l'AMO de base dont il relevait à la date de dissolution du mariage, à condition de ne pas disposer d’une autre couverture médicale.
Les personnes qui cessent de remplir des conditions pour relever, soit en qualité d'assuré, soit en qualité d'ayants droit, d'un régime d'AMO de base, bénéficient, à compter de la date à laquelle ces conditions ne sont plus remplies, du maintien de leurs droits aux prestations pendant une période maximum de 6 mois.
Toutefois, si pendant cette période l'intéressé vient à remplir en qualité d'assuré ou d'ayants droit les conditions pour le bénéfice d'un autre régime d'AMO de base ou du régime d'assistance médicale, le droit aux prestations du régime dont il relevait antérieurement est supprimé.
La couverture médicale de ce pensionné sera garantie par la CNOPS. Le financement de cette couverture est assuré par un prélèvement au taux pratiqué par la CNOPS sur la pension CNSS qui sera transféré par cette dernière à la CNOPS dans le cadre des règles de la coordination entre les deux institutions.
les économiquement faibles sont éligibles pour la prise en charge des frais de leurs soins à un régime d'assistance médicale dans les conditions définies par le livre 3 de la loi 65.00 portant code de la couverture médicale de base.
Ce régime est financé principalement par l'État et les collectivités locales, la participation des bénéficiaires (visée à l'article 120 de la loi 65.00), les produits financiers, les dons et legs, et toute autre ressource affectée à ce régime en vertu de la législation et les réglementations particulières.
Il s’agit de deux volets :
- 1er volet : Les Marocains assujettis au régime étranger de sécurité sociale (pays avec lequel le Maroc a conclu une convention de sécurité sociale) et leurs ayants droit sont remboursés par la CNSS pour les soins effectués au Maroc pour le compte de la Caisse étrangère et à sa charge s’ils justifient d’une attestation d’ouverture de droit aux soins délivrée par la Caisse étrangère ;
- 2ème volet : Dans le cadre de la réciprocité, principe général des conventions internationales de sécurité sociale, la CNSS doit délivrer des attestations d’ouverture de droit aux soins de santé pour les ressortissants des pays avec lesquels le Maroc a conclu une convention de sécurité sociale en vue de se faire soigner dans leur pays d’origine pour le compte de la CNSS et à sa charge, contrairement à ce que prévoit l’article 13 de la loi 65.00 puisque la convention internationale prime sur la loi nationale.
Toute fraude, fausse déclaration ou contrefaçon expose son auteur aux sanctions prévues en la matière par le code pénal.
En plus des mesures appliquées par la CNSS en la matière (astreintes et pénalités de retard), l’employeur risque une amende de 5.000 à 50.000 dirhams.
L'agence nationale de l'assurance maladie peut décider sur demande d'un organisme gestionnaire de placer un prestataire de soins médicaux hors convention pour une durée déterminée pour non-respect ou violation des termes de la convention.
L'organisme gestionnaire du régime de l'AMO de base est subrogé de plein droit à la victime de l’accident dans son action contre le tiers responsable pour réclamer la restitution des sommes versées ou des frais des prestations dont la victime a bénéficié en vertu de la loi 65-00.
La CNSS est tenue, selon les dispositions de la loi 17.02 (modifiant et complétant le dahir du 27 juillet 1972 relatif au régime de sécurité sociale) et selon la loi 65.00 portant code de la couverture médicale de base, d’affilier d’office les entreprises qui ne le sont pas et d’immatriculer les salariés avec effet la date effective de leur recrutement.
Une amende de 5.000 à 50.000 dirhams est appliquée à tout employeur qui ne procède pas dans les délais réglementaires à son affiliation à l'organisme gestionnaire dont il relève, avec injonction de procéder à son affiliation et à l'immatriculation de ses salariés dans un délai ne dépassant pas un mois. Par ailleurs, les dispositions prévues par le dahir du 27 juillet 1972 tel que modifié et complété par la loi 17.02 restent applicables à tout employeur ne procédant pas à son affiliation et à l’immatriculation de ses salariés au régime de sécurité sociale géré par la CNSS.
Une amende de 1.000 dirhams pour chaque salarié non immatriculé, à l’encontre de tout employeur qui ne procède pas, dans les délais réglementaires, à l'immatriculation de ses salariés auprès de l'organisme gestionnaire dont il relève, avec injonction de procéder à l'immatriculation des salariés concernés dans un délai ne dépassant pas un mois. Les salariés concernés conservent le droit de recours auprès de la juridiction compétente en vue d'obtenir les dommages et intérêts au titre des prestations dont ils ont été privés.
La loi 65.00 interdit aux organismes gestionnaires ces pratiques. L’article 134 de la loi 65.00, déclare que ces organismes sont passibles dans les deux cas d'une amende allant de 50.000 à 100.000 dirhams.
Paiement d'une amende de 1.000 à 5.000 dirhams et remboursement des sommes indûment perçues au titre du régime de l'AMO, sans préjudice de sanctions plus graves prévues par le code pénal.
Paiement d'une amende de 2.000 à 10.000 dirhams, sans préjudice de sanctions disciplinaires.
Paiement d'une amende de 5.000 à 20.000 dirhams.