Hospitalisations et actes en hôpital de jour

Il s’agit d’un nouveau canal permettant aux professionnels de la santé actifs en tiers payant dans le cadre de l’AMO d’accéder à l’information immédiatement et à distance, et ce, de manière instantanée, 24h/24h et 7j/7j.

Il  permet :

• Aux établissements de soins de disposer de l’information relative à l’éligibilité de leurs patients au régime de l’AMO et de consulter et suivre la situation des prises en charge demandées, des factures déposées ainsi que des paiements effectués à leur profit.
• Aux pharmaciens d’officine de faire le suivi de la situation des dossiers de remboursement, déposés dans le cadre du tiers payant médicament ainsi que des paiements effectués à leur profit.

Pour permettre aux assurés sociaux de la CNSS et leur ayants-droit d’accéder aux soins médicaux,  l’établissement de soins peut demander une prise en charge à la CNSS pour tous les actes dispensés dans le cadre d’une hospitalisation ou en hôpital du jour. Pour les actes dispensés en ambulatoire, l’établissement doit remplir un dossier de remboursement au malade.

On entend par Établissements de soins :

• Pour le secteur privé : les cliniques et établissements de soins assimilés au sens de la loi 10.94 relative à l’exercice de la médecine ;
• Pour le secteur public : les établissements de soins et d’hospitalisation relevant de l’Etat (hôpitaux publics) et les établissements publics de soins et d’hospitalisation (Centres Hospitaliers Universitaires).

Processus de prise en charge

Etape 1 : Envoi d’une demande de prise en charge à la CNSS.

L’établissement de soins adresse à la CNSS (Fax : 05.22.54.86.25/26/27/28/68) un formulaire 610-2-31 : « demande de prise en charge » dument remplie accompagnée des pièces suivantes :

• Pièces administratives : copie de la CIN du bénéficiaire si âgé de plus de 18 ans et copie de la carte CNSS de l’assuré ;
• Pièces médicales : la note confidentielle dument signé et cacheté par le médecin traitant précisant les indications médicales avec le cas échéant copie des examens complémentaires.  Le protocole de chimiothérapie est obligatoire en cas de chimiothérapie et le planning des séances avec dates précises en cas d’Hémodialyse.

Etape 2 : Réception et traitement par la CNSS de la demande de prise en charge

Toute demande de prise en charge reçue par la CNSS est tracée. Elle passe en contrôle médical après vérification des droits administratifs à l’AMO et la réponse est transmise par Fax au prestataire dans un délai maximum de 48h, à compter de la réception de la de la demande.

 

Notez-bien :   l’INP de l’établissement de soins, le nom du médecin traitant, le cachet de l’établissement de soins, l’adresse, le téléphone, le fax ainsi que la date prévisible d’hospitalisation doivent être bien renseignés afin que la demande de prise en charge soit exploitable ; La prise en charge doit être adressée à la CNSS avant l’hospitalisation du bénéficiaire et en cas d’urgence immédiatement dès admission ; La demande de prise en charge se fait dans le cadre d’une relation directe établissement de soins-CNSS et ne nécessite en aucun cas l’intervention de l’assuré social. un service de permanence des demandes de prise en charge  est mis en place par la CNSS et il est opérationnel 24 h sur 24 et 7 jours sur 7 (Fax : 05.22.54.86.25/26/27/28/68).

Règlement des factures

Pour le règlement des factures relatives aux soins réalisés conformément à l’accord de prise en charge délivré par la CNSS, l’établissement de soins est invité à dépose dès la sortie du patient, dans un délai n’excédent pas 3 mois sous peine de perdre le droit de prétendre au paiement de la prestation, un dossier de remboursement de prestataires de soins constitué des pièces justificatifs requises :

• Justificatifs administratifs : Facture détaillée des soins réalisées conformément à la demande de prise en charge accordée par la CNSS ;
• Copie de l’accord de la prise en charge délivré par la CNSS ;
• justificatifs médicales conformément aux réserves mentionnées sur les attestations de prise en charge accordées par la CNSS (Compte rendu opératoire, Compte rendu d’hospitalisation, détail de la pharmacie, PH, ….etc).

 

Notez-bien :   Pour le déblocage dans les délais de qualité des factures, les prestataires de soins sont priés de communiquer à la CNSS : Le RIB et l’agence bancaire ; La CNSS adresse à chaque paiement, au prestataire de soins un relevé des prestations réglés. En cas de non réception de ce relevé, l’Etablissement a la possibilité de le demander un duplicata à l’agence CNSS de son choix. Par ailleurs, un relevé annuel de tous les paiements effectués au cours de l’année écoulée lui est adressé à également. Le délai de remboursement du prestataire de soins fixé par la loi est de six mois à compter de la date de dépôt de la demande.