إجراءات الاستفادة من تحمل مصاريف العلاجات الطبية

تحمل مصاريف العلاج بالمغرب

يمنح التأمين الصحي الإجباري، بالإضافة إلى التعويض عن مصاريف العلاجات الطبية، إمكانية التحمل المباشر لجزء من مصاريف العلاج، ويبقى الجزء الأخر على عاتق المؤمن له.

يمكن طلب التحمل في الحالات التالية :

  • الاستشفاء، العمليات الجراحية واستشفاء النهار بالنسبة للحالات المقبولة بمستشفى النهار.
  • الأدوية المكلفة الخاصة بالعلاجات الخارجية المحددة على مستوى الاتفاقية الوطنية بين المؤسسات المدبرة للتأمين الإجباري عن المرض والصيادلة .

تحمل مصاريف الاستشفاء

للاستفادة من التحمل عند الاستشفاء:

  • يجب على المؤسسة الاستشفائية إرسال طلب التحمل إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي : المطبوع مرجع 610.2.31 :
  • عن طريق (ارقام الفاكس: 50-83-41-22 51/05-83-41-22 05 )
  • عن طريق بوابةPEC DAMANE (http://pecdamane.cnss.ma/): الهدف من هذه الخدمة عبر الإنترنت هو تحسين التواصل بين مقدمي الرعاية الصحية والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي من أجل ضمان جودة أفضل لخدمة المؤمن لهم و تتيح هذه الخدمة:

o التحقق من استحقاقات المستفيدين

o ارسال طلب التحمل المباشر رقميا

o تتبع حالة معالجة طلب التحمل المباشر

o استلام رد الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي على طلب التغطية بصيغة إلكترونية

  • يبعث الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بالرد إلى المؤسسة الاستشفائية بعد التأكد من تخويل حق المستفيد في التأمين الإجباري عن المرض واكتمال ملف التحمل وقابلية العلاجات للتحمل؛
  • لا يؤدي المؤمن له لمقدم العلاجات إلا الجزء المتبقي بذمته.

يجب أن يتضمن ملف طلب التحمل الوثائق التالية :

  • استمارة طلب التحمل المباشر (المطبوع مرجع 610.2.31)  بعد تعبئته جيدا  من قبل مقدم العلاجات وموقعة ومختومة توضح الإجراءات والتكاليف وطبيعة المرض وهوية المستفيد.
  • الوثائق الطبية المثبتة للعلاجات المطلوبة: مذكرة سرية موقعة ومختومة من طرف الطبيب المعالج، مع تحديد المؤشرات الطبية مع نسخ أي فحوصات إضافية. بروتوكول العلاج الكيميائي إلزامي في حالة العلاج الكيميائي، وكذلك تفاصيل الصيدلية وجدول الجلسات مع تواريخ دقيقة في حالة غسيل الكلى.
  • وثائق التشخيص إذا لزم الأمر
تنبيه
  • يتوقف إرجاع أو تحمل مصاريف العلاجات على إجراء مراقبة طبية يأمر بها الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي. ولا يمكن للمستفيد بأي حال أن يرفض الخضوع لهذه المراقبة؛
  • يجب إرسال طلب التحمل إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي قبل خضوع المستفيد للاستشفاء. وفي الحالة المستعجلة، يرسل الطلب مباشرة بعد القبول من أجل الاستشفاء؛
  • يتعين وصول جواب الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي إلى مقدم العلاجات خلال أجل أقصاه 48 ساعة ابتداء من تاريخ التوصل بالطلب؛
  • في إطار معالجة طلبات التحمل الواردة من مقدمي العلاجات، عمل الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي على توفير مصلحة للمداومة على مدى 24 ساعة وطيلة أيام الأسبوع. للمزيد من المعلومات حول طلبات التحمل،يمكنكم الاتصال بالأرقام التالية : 080.203.33.33/080.200.72.00
  • في حالة تقديم شكاية لها علاقة بالتحمل المباشر، خصص الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي خطاً هاتفياً خارجياً مباشراً (40 86 54 22 05) لمقدمي العلاجات وممثليهم القانونيين؛

العلاج بالخارج

يمكن للمؤمن أو ذوو حقوقه الاستفادة من العلاجات المقدمة في الخارج في الحالتين التاليتين:

  • إصابة بمرض مفاجئ خلال الإقامة خارج أرض الوطن. في هذه الحالة، يتم تعويض مصاريف العلاج على أساس التعريفة الوطنية المرجعية المطبقة في المغرب؛
  • تعذر تقديم العلاجات الملائمة في المغرب ، وفي هذه الحالة يكون تحمل العلاجات مرتبط بالموافقة المسبقة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي .

بالنسبة للعلاجات المبرمجة:

يجب على المؤمَّن عليه الاتصال بقسم المراقبة الطبية للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي في دار المؤمن (1 ساحة داكار – الدار البيضاء) أو بأقرب وكالة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي التي ستتصل بقسم المراقبة الطبية.

التحمل المباشر للعلاج بالخارج: يجب الحصول على موافقة مسبقة من الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي
طلب الموافقة على تعويض تكاليف العلاج في الخارج: يجب تقديم طلب مسبق إلى قسم المراقبة الطبية للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي في دار المؤمن، ويجب إجراء فحص طبي قبل بدء العلاج في الخارج..

يتم إرسال بريد استكمال إلى المؤمن له، حسب الحالة.

بالنسبة للعلاجات الطارئة:

إذا تعرض المستفيد لمرض طارئ خلال إقامته بالخارج يمكنه أن يتقدم بطلب تعويض مصاريف العلاج، علما أن التعويض سيحتسب على أساس التعريفة الوطنية المرجعية كما لو أن العلاج تم بالمغرب.