إجراءات الاستفادة من التعويض عن مصاريف العلاجات الطبية

 يضمن تأمين الإجباري عن المرض التعويض لجزء من مصاريف العلاج، ويبقى الجزء الآخر في ذمة المؤمن له . يتم تعويض المصاريف الطبية تبعا للعمل الطبي ، على أساس قائمة الأعمال الطبية المحددة من قبل وزارة الصحة أو على شكل مبالغ جزافية عن كل مرض أو مجموعة متجانسة من الأمراض . وحتى تتم الاستفادة من التأمين الإجباري عن المرض، يتعين على المؤمن له، سواء كان عاملا نشيطا أو صاحب معاش، القيام مسبقا بالتصريح لدى وكالة الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي ب :

• أفراد الأسرة (الزوج والأبناء)؛
• الأمراض المزمنة والأمراض المكلفة والطويلة الأمد؛
• طبيعة الأداء.

يتم التعويض عن أغلب الأعمال الطبية بدون طلب الموافقة المسبقة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي. لكن، بالمقابل، هناك بعض الأعمال التي لا يتم التعويض عنها إلا بعد الموافقة القبلية لهذا الأخير.

التعويض دون الموافقة المسبقة

حتى يتمكن الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي من تعويض مصاريف علاجكم (أتعاب الاطباء، الأدوية الموصوفة، التحاليل الطبية،... الخ)، يتعين عليكم إيداع ورقة العلاجات (المطبوع مرجع 610.1.02 أو مرجع 610.1.03 أو مرجع 610.1.04 حسب الحالة) مع الحرص على تعبئتها جيدا وتوقيعها وختمها من قبل الطبيب المعالج، وذلك بإحدى وكالات الصندوق من إختياركم أو إرسالها إلى العنوان : 649، شارع محمد الخامس صندوق البريد 2186 على أن تكون الورقة مصحوبة بكل وثائق الإثبات المطلوبة.

بعد أن يتأكد الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي من تخويل الحق في الاستفادة من التأمين الإجباري عن المرض من اكتمال الملف، يبعث لكم بالتعويضات، عبر الطريقة التي تم اختيارها من قبلكم (التحويل إلى الحساب البنكي، البطاقة البنكية أو الوضع رهن الإشارة )

وثائق الإثبات الواجب الإدلاء بها والمرفقة مع ملف العلاجات الخارجية وملف العلاجات المرتبطة بالأمراض طويلة الأمد؛

وثائق الإثبات الواجب الإدلاء بها والمرفقة مع ملف علاج الاسنان؛

وثائق الإثبات الواجب الإدلاء بها والمرفقة لملف الإستشفاء.

تنبيه يجب إيداع ملف التعويض داخل الأجل القانوني ، أي قبل انقضاء شهرين بعد أول علاج مقدم للتعويض ؛ إن أجل بالتعويض المحدد قانونيا هو 3 أشهر من تاريخ إيداع الملف؛ كل ملف يتجاوز مبلغه أو يساوي 10,000 درهم، يخضع صاحبه تلقائيا للمراقبة الطبية (باستثناء ملفات تصفية الدم بالكلي " غسيل الكلي " والعلاج الكيميائي؛ لا يمكن تسديد التعويضات التي تتجاوز 10.000 درهم إلا عبر التحويل البنكي.

التعويض الذي يتطلب موافقة مسبقة

تعتبر الموافقة المسبقة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي ضرورية من أجل طلب تسديد مصاريف بعض الأعمال الطبية لاسيما :

• أجهزة الترميم والترقيع والأجهزة الطبية "أجهزة زرع الأعضاء البديلة"؛
• الأعمال المستلزمة لحصص متكررة : الترويض الطبي، تقويم النطق، تقويم البصر والترويض السيكو-حركي.

لطلب الموافقة المسبقة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، يتعين على المؤمن له ان يودع لدى احدى وكالات الصندوق التي يختارها ، ملفا يتضمن ورقة العلاجات (المطبوع مرجع 02-1-610 أو مرجع   03-1-610 أو مرجع 04-1-610 حسب الحالة) معبئة بشكل صحيح وموقعة ومختومة من قبل الطبيب المعالج ، مرفوقا بوثائق الإثبات المطلوبة.

وثائق الإثبات اللازم الإدلاء بها بالنسبة لملف الموافقة المسبقة.

تنبيه يمكن للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي أن يخضعكم للمراقبة الطبية عند إيداع طلب الموافقة المسبقة