ESPACE ASSURÉ - Santé

La femme salariée qui cesse toute activité salariale à l’occasion de l’accouchement bénéficie d’indemnités journalières pendant 14 semaines.

Conditions d’octroi :

• être salariée, immatriculée à la CNSS
• justifier d'au moins 54 jours de cotisations pendant les 10 derniers mois d'immatriculation précédant la date de l’arrêt de travail pour accouchement.

Délai de dépôt à la CNSS:

• pour l'avis d'interruption de travail : dans un délai de 30 jours à compter de la date d’arrêt de travail
• pour la demande d'indemnités journalières de maternité : dans un délai de moins de 9 mois à compter de la date d'arrêt de travail

Pièces à fournir :

• Formulaire Réf.312-1-16 : « Avis d'interruption de travail et demande d'indemnités journalières » dûment rempli par votre employeur et votre médecin;
• Une copie de la carte d'immatriculation à la CNSS ;
• Une copie de la CIN ;
• Un extrait d’acte de naissance ou à défaut un certificat de naissance délivré par le médecin ou, en cas de décès du nouveau-né, un certificat de décès du nouveau né ou une attestation d’enterrement
• Une attestation bancaire pour paiement par virement au cas où l’assuré n’a pas encore fourni ses coordonnées bancaires.

Durée et Montant :

• 14 semaines (98 jours).
• 100% du salaire mensuel moyen (plafonné à 5200 Dh) déclaré pendant les six derniers mois

Si vous vous trouvez dans une incapacité physique dûment constatée par un médecin désigné ou agrée par la CNSS, vous pouvez bénéficier d’une indemnité journalière de maladie.

Conditions d’octroi:

Pour bénéficier des IJM, il faut satisfaire aux conditions suivantes : justifier de 54 jours de cotisations pendant les 6 mois qui précèdent l’incapacité.

Notez qu’en cas d'accident autre que l'accident de travail ou de maladie professionnelle, cette condition n'est pas nécessaire. Il suffit simplement d'être assuré à la CNSS à la date de l’accident.

Délai de dépôt :

• L’avis d'interruption de travail : dans un délai de 30 jours à partir de la date d’arrêt de travail ;
• La demande d'indemnités journalières de maladie: dans un délai de moins de 6 mois à compter de la date d'arrêt du travail.

Pièces à fournir :

Pour une première demande :

• Formulaire Réf.312-1-16 : d’«Avis d’interruption de travail et demande d’indemnités journalières » dûment rempli par le médecin traitant et l’employeur en trois exemplaires ;
• Une copie de la carte CNSS ;
• Une copie de la CIN ;
• Un pli confidentiel du médecin traitant ;
• Une attestation bancaire au cas où les coordonnées bancaires de l'assuré n'ont pas été communiquées auparavant à la CNSS;
• Le procès verbal (fourni par les autorités compétentes) en cas d'un accident de la voie publique ainsi qu’un formulaire de subrogation.  

Pour une prolongation :

• Formulaire Réf.312-1-16 : d’«Avis d’interruption de travail et demande d’indemnités journalières » dûment rempli par le médecin traitant et l’employeur

Durée et montant de l'indemnité journalière de maladie

• Durée: 52 semaines au cours des 24 mois qui suivent le début de l’incapacité.
• Montant : 2/3 du salaire moyen mensuel des six derniers mois déclarés à partir du 4ème jour.

Notez-bien :

• Après la première indemnisation, il faut justifier d’un minimum de 6 jours de cotisations pour prétendre à de nouvelles indemnités
• Après le dépôt de « l'avis d'interruption de travail » auprès de l’agence CNSS, un contrôle médical (gratuit) pourrait être prévu.

1-Présentation

La Caisse Nationale de sécurité sociale gère l’assurance maladie obligatoire (AMO) pour les salariés et pensionnés du secteur privé. Ce régime qui est entré en vigueur le 18 août 2005 a été institué en 2002 par la loi 65.00 portant code de la couverture médicale.

L’adhésion est obligatoire pour les entreprises qui sont assujetties au régime de sécurité sociale et qui ne disposent d’aucun système de couverture médicale à la date d’entrée en vigueur de l’Assurance Maladie Obligatoire.

2-Historique

L’Assurance Maladie Obligatoire a enregistré depuis son lancement, une évolution importante non seulement en matière de soins couverts mais également en qualité de service. Etant limitée au démarrage à un panier restreint de soins, l’AMO fut progressivement étendue à d’autres populations et à d’autres catégories de soins.

Dates clés : (sous forme d’échelle)

Novembre 2002 : Publication de la loi 65.00, portant code de la couverture médicale de base.

Août 2005: Publication des décrets de mise en application.

Septembre 2005 - Mars 2006 : Entrée en vigueur de l’AMO et lancement de la collecte des cotisations.

Mars 2006 : Remboursements et prise en charge des soins au profit des bénéficiaires.

Mars 2006-Décembre 2011 : Révision de la liste des médicaments (passage de 1001 médicaments au démarrage à 3 376 actuellement).

Juillet 2007 : Extension de la couverture à une nouvelle population de pensionnés suite à la baisse du seuil de la pension ouvrant droit à l’AMO.

Juillet 2008 & Décembre 2009 : Exonération partielle ou totale du ticket modérateur relatif à 108 maladies correspondant à 10 affections lourdes et couteuses (ALC) et 11 affections longues durée (ALD).

Février 2010 : Extension de l’AMO aux soins ambulatoires.

Septembre 2011: Extension de la couverture aux veufs(ves) et ayant droit des assurés qui  perdaient le droit à la couverture médicale de base suite au décès de l’assuré principal.

3- Quel est la  valeur ajoutée de l’AMO ?

L’Assurance Maladie Obligatoire de base est fondée sur le principe contributif et sur la mutualisation des risques. Elle se caractérise par l’absence de toute forme de discrimination due à l’âge, au sexe, à la nature de l’activité, au niveau et à la nature du revenu.

C’est ainsi que le régime d’assurance maladie géré par la CNSS permet :

• Une couverture systématique des retraités ;
• Une couverture des gros risques sans plafonnement ;
• Une couverture des risques éventuels et des risques réels (prise en charge de l’antériorité de la maladie) ;
• La possibilité d’exonération totale ou partielle de la part restante à la charge de l’assuré ;
• La possibilité de prise en charge des soins à l’étranger ;
• Une couverture sans limite d’âge des enfants handicapés ;
• Le maintien de la couverture pendant :

19. 6 mois pour l’assuré et ses ayants droit en cas de cessation d’activité ;
19. 12 mois pour le conjoint en cas de dissolution du lien de mariage ;
19. 24 mois pour les ayants droit en cas du décès de l’assuré.

4-Qui peut en bénéficier ?

4.1 Population couverte

Vous êtes couverts par l’AMO, si vous êtes :

• salarié assujetti au régime de sécurité sociale ne disposant d’aucune autre couverture maladie à la date d’entrée en vigueur de l’Assurance Maladie Obligatoire,
• ou assuré volontaire,
• ou marin pêcheur à la part,
• ou titulaire d’une pension dont le montant est supérieur ou égal à 500 DH.

Sont également couverts, s’ils ne disposent pas à titre personnel d’une couverture de même nature :

• Le(s) conjoint(s) ;
• Les enfants à charge âgés de 21 ans au plus ;
• Les enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études supérieures ;
• Les enfants handicapés à charge, et ce sans limite d’âge.

4.2 Conditions de bénéfice

• Pour les salariés : justifier d’une période de stage de 54 jours, successifs ou non, déclarés et dont les cotisations exigibles ont été versées pendant une période maximum de 6 mois ;
• Pour les pensionnés : percevoir une pension dont le montant est supérieur ou égal à 500 dirhams.

Notez-Bien : L’AMO-CNSS garantit le maintien de la couverture médicale pour :

• Le salarié en cas de cessation d’activité pendant une période de 6 mois ;
• L’ex-conjoint de l’assuré, en cas de dissolution du lien de mariage, s’il ne bénéficie pas à titre personnel d’un régime d’assurance maladie, et ce pendant une période d’une année ;
• Les ayants droit de l’assuré décédé (conjoint(s) et/ou enfant(s) survivant(s)) qui ne bénéficient d’aucun autre régime d’assurance maladie, et ce pendant une période de deux années.

5- Que comprend le Panier de soins?

5.1. Panier de soins:

Au démarrage, le panier de soins couvert par la CNSS était limité au suivi des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, au suivi de l’enfant de moins de 12 ans, au suivi de la maternité et aux hospitalisations. A partir de février 2010, ce panier de soins a été étendu aux soins ambulatoires au profit de tous les bénéficiaires AMO. C’est ainsi que le panier de soins actuel couvre les prestations suivantes :

• Soins préventifs et curatifs liés au programme prioritaire de l’Etat ;
• Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et à ses suites ;
• Soins liés à l’hospitalisation médicale et chirurgicale y compris les actes de l’hôpital tel que fixés par l’arrêté ministériel ;
• Analyses de biologie médicale ;
• Radiologie et imagerie médicale ;
• Explorations fonctionnelles ;
• Médicaments admis selon la liste des médicaments remboursables ;
• Poches de sang humains et dérivés de sanguins ;
• Dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux ;
• Appareils de prothèse ou d’Orthèse médicales admis au remboursement ;
• Lunetterie médicale selon la fréquence définie par voie réglementaire ;
• Soins bucco-dentaire pour les enfants jusqu’à l’âge de 12 ans et les porteurs de certaines affections de longue durée et affections lourdes et couteuses lorsqu’ils sont médicalement requis par leur état de santé ;
• Orthodontie faciale (ODF) pour les enfants de moins de 12 ans.

Sont exclus du champ des prestations garanties par l’AMO :

• Les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l’acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l’homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ;
• Les soins consécutifs aux accidents de travail et maladies professionnelles.

Notez-Bien : Le conseil d’Administration de la CNSS a donné son accord lors de la réunion du 17 décembre 2012 pour l’extension de la couverture médicale aux soins dentaires à partir de l’année 2013 et a mandaté la Commission de Gestion et d’Etude pour examiner et proposer les modalités de mise en œuvre.

5.2. Taux de couverture :

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Le taux de couverture AMO est fixé à :

• 70 % de la tarification nationale de référence
• 90% de la tarification de référence pour les maladies graves et invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les établissements publics.

Pour certaines maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, la CNSS a mis en place un système d’exonération partielle ou totale de la part des frais restant à la charge de l’assuré.

(Liste des ALD/ALC bénéficiant de l’exonération du ticket modérateur).

Pour les médicaments, le remboursement s’effectue différemment selon qu’il s’agisse de Princeps ou de Génériques de la manière suivante :

• En l’absence d’un médicament générique, le princeps est remboursé par rapport à son prix d’achat ;
• Tout générique est remboursé par rapport à son propre prix ;
• En présence d’un ou de plusieurs génériques, le remboursement du princeps se fait sur la base du générique le plus proche en terme de prix d’achat.

Notez-Bien : Pour bénéficier des taux de couverture relatifs aux ALD/ALD, il est nécessaire de déclarer votre pathologie à la CNSS au niveau de l’agence CNSS de votre choix ;

5.3 Liste des médicaments remboursables :

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Au démarrage de l’AMO, 1001 médicaments étaient admis au remboursement. Cette liste a été étendue par la suite à 3 376 médicaments.

Lien de l’Espace Pro de la Santé (Médicaments admis au remboursement)

6-Quelles sont les modalités pour en bénéficier ?

L'AMO garantit le remboursement ou la prise en charge directe d’une partie des frais de soins, l’autre partie restant à la charge de l’assuré. Le remboursement ou la prise en charge des frais engagés est effectué à l’acte, sur la base des nomenclatures des actes professionnels fixés par le ministère de la santé ou sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies.

Pour pouvoir bénéficier de l’AMO, les assurés actifs ou pensionnés devront procéder, au préalable, à la déclaration auprès de l’agence CNSS de leur choix :

• les membres de leur famille (conjoint(s) et/ou enfant(s))
• leurs maladies longues et coûteuses.

6.1 Remboursement des frais de soins

Certains actes ne peuvent donner lieu au remboursement qu’après l’accord préalable de la CNSS, à savoir:

1. l’appareillage et dispositifs médicaux;
2. les actes en séances multiples : Kinésithérapie, Orthophonie, Orthoptie et rééducation psychomotrice.

6.1.1 Remboursement sans accord préalable

Comment en bénéficier ?

Pour que la CNSS vous rembourse les frais de soins que vous avez engagés (honoraires des médecins, médicaments prescrits, actes biologiques, etc.), vous devez déposer une feuille de soins maladie (formulaire 610.1.02 ou 610.1.03 ou 610.1.04, selon le cas) dument complétée, signée et cachetée par votre médecin traitant, à l’agence CNSS de votre choix ou l’adresser par courrier à l’adresse suivante : « adresse du CRC » accompagnée des pièces justificatives requises.

La CNSS, après avoir vérifié l’ouverture de droit du bénéficiaire à l’AMO et la complétude du dossier, vous adresse le paiement selon le mode que vous avez choisi (compte bancaire, carte bancaire ou mise à disposition).

Pièces justificatives à fournir pour dossier de soins ambulatoires

Pièces justificatives à fournir pour dossier de soins dentaires

Pièces justificatives à fournir pour dossier d’hospitalisation

Notez-bien :

• Le dossier de remboursement doit être présenté dans le délai légal, soit 2 mois suivant le premier soin présenté au remboursement ;
• Le délai de remboursement fixé par la loi est de trois mois à partir de la date de dépôt du dossier ;
• le contrôle médical physique est systématique pour les dossiers de remboursement de valeur supérieure ou égale à 10 000 dirhams (sauf pour les dossiers de dialyse et chimiothérapie. En cas de décès de la personne malade, le contrôle médical physique est exclu)
• Le mode de paiement par virement bancaire est exigé pour tous les dossiers dont le montant remboursé est plus de 10 000 dirhams.

6.1.2 Remboursement nécessitant accord préalable

L’accord préalable de la CNSS est nécessaire pour pouvoir prétendre au remboursement des frais liés à certains actes médicaux, notamment :

• L’appareillage de prothèse et d’orthèse et dispositifs médicaux et implants de remplacement ;
• Les actes en séances multiples: Kinésithérapie, Orthophonie, Orthoptie et rééducation psychomotrice.

Vous devez demander l’accord préalable de la CNSS auprès de l’agence de votre choix en présentant un dossier contenant le formulaire 610-1-04 dument rempli , signé et cacheté par le médecin traitant et en lui joignant les pièces justificatives requises.

Liste des actes soumis à contrôle préalable.

Pièces justificatives à fournir pour dossier d’entente préalable

Notez-bien :

• Un contrôle médical physique peut vous être demandé par la CNSS au moment du dépôt de votre demande d’entente préalable.

6.2 Prise en charge directe des frais de soins

6.2.1 Prise en charge au Maroc

Dans quel cas une prise en charge peut être demandée ?

La prise en charge peut être demandée pour les cas suivants :

• Hospitalisations médicales, chirurgicales ou hospitalisation du jour pour les actes admis en Hôpital du jour;
• Médicaments coûteux en ambulatoire définis au niveau de la convention nationale entre les Organismes Gestionnaires de l’AMO et les Pharmaciens d’Officine.

6.2.1.1 Prise en charge des hospitalisations

Comment en bénéficier ?

Pour pouvoir bénéficier d’une prise en charge :

• L’établissement de soins dans lequel l’assuré compte être hospitalisé doit faire parvenir à la CNSS une demande de prise en charge : formulaire réf. …..  (Numéros de fax : 05 22-54-86-25/26/27/28/68) ;
• La CNSS transmet sa réponse à l’établissement de soins après avoir vérifié l’ouverture de droit du bénéficiaire à l’AMO, la complétude du dossier de prise en charge et l’éligibilité des soins à la prise en charge ;
• Vous ne régler à votre prestataire de soins que la partie qui reste à votre charge.

Pièces justificatives à fournir ?

Le dossier de demande de prise en charge doit contenir les éléments suivants :

• Formulaire réf. : …… " Le formulaire de demande de prise en charge " dument rempli par le prestataire de soins, signé et cacheté par le médecin traitant, mentionnant la nature de la demande ainsi que l’identité du bénéficiaire ;
• Photocopie de la carte d’immatriculation de l’assuré ainsi que la carte d’identité nationale du bénéficiaire si âgé de plus de 18 ans ;
• Les justificatifs médicaux pour les soins demandés: la note confidentielle dument signé et cacheté par le médecin traitant précisant les indications médicales avec le cas échéant copie des examens complémentaires.  Le protocole de chimiothérapie est obligatoire en cas de chimiothérapie et le planning des séances avec dates précises en cas d’Hémodialyse.

Notez-bien :

• Le remboursement ou la prise en charge des frais de soins est conditionné par un contrôle médical ordonné par la CNSS. L’assuré ne peut en aucun cas refuser de se soumettre à ce contrôle ;
• La Prise en charge doit être adressée à la CNSS avant l’hospitalisation du bénéficiaire et en cas d’urgence immédiatement dès admission ;
• La réponse de la CNSS doit parvenir au prestataire de soins dans un délai maximal de 48h à compter de la date de réception de la demande ;
• Dans le cadre du traitement des demandes de prise en charge émanant des prestataires de soins, la CNSS a mis en place un service de permanence disponible 24h/24 et 7j/7. Pour toute information sur les prises en charge, vous pouvez nous contacter aux numéros suivant : 080.203.33.33/080.200.72.00).

6.2.1.2 Prise en charge des médicaments coûteux en ambulatoire

Quelles sont les médicaments concernés ?

Médicaments couteux administrés à titre ambulatoire et indiqués pour le traitement des maladies graves et invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou des soins particulièrement couteux. Cette liste qui est extensible concerne initialement 32 maladies correspondant à 10 ALD et 5 ALC.

Liste des médicaments pris en charge en tiers payant-médicament

Comment en bénéficier ?

L’assuré doit se présenter à l’agence CNSS de son choix muni des pièces justificatives nécessaires.

Pièces justificatives à fournir ?

• Ordonnance exclusive au médicament admis en tiers-payant datée de moins de 2 mois. La prescription ne doit pas dépasser 3 mois de traitement ;
• Carte d’immatriculation de l’assuré à la CNSS ;
• Carte d’Identité Nationale du bénéficiaire, si âgé de plus de 18 ans.

Notez-Bien : Vous pouvez vous présenter avec l’attestation de prise en charge des médicaments délivrée par la CNSS à la pharmacie de votre choix parmi celles conventionnées et ne payer que la partie restant à votre charge qui est indiquée dans l’attestation.

6.2.2 Prise en charge à l’étranger

Condition de bénéfice :

Les soins dispensés à l’étranger peuvent être également admis au remboursement lorsque l'assuré ou l'un de ses ayants droit :

• tombe inopinément malade au cours d’un séjour à l’étranger. Dans ce cas, le remboursement se fait sur la base de la tarification nationale de référence appliquée au Maroc ;
• ou ne peut recevoir au Maroc les soins appropriés à son état. Dans ce cas la prise en charge est subordonnée à un accord préalable de la CNSS.

Pièces justificatives à fournir ?

Concernant les soins programmés :

Pour toute demande d’accord préalable, l’assuré devra prendre attache avec la Division du Contrôle Médical de la CNSS à la Maison de l’Assuré (1 place Dakar - Casablanca) muni des documents suivants :

• Courrier de demande de Prise en charge des prestations nécessitant un transfert à l’étranger ;
• Photocopie d'une pièce d'identité de l’assuré et du bénéficiaire si différent de l’assuré (si âgé de plus de 18 ans) ;
• Photocopie de la carte d’immatriculation de l’assuré auquel est rattaché le bénéficiaire ;
• Certificat médical précisant la nature de l’acte à pratiquer à l’étranger et mentionnant que cet acte ne peut pas être dispensé au Maroc. Ce certificat doit être homologué par le Ministère de la santé sous pli confidentiel ;
• Rapport médical actualisé avec copie des justificatifs médicaux précisant : les antécédents médicaux du patient, la nature de la pathologie etc ;
• Rendez-vous pour soins à l’étranger ;
• Devis émanant de l’établissement de soins étranger détaillant le tarif des prestations indiquées dans le certificat du médecin traitant ;
• Coordonnées bancaires de l’établissement étranger.

Des documents supplémentaires peuvent être demandés en cas de nécessité.

Concernant les soins inopinés :

Lorsque le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours d’un séjour à l’étranger, il peut  procéder par une demande de remboursement dont le règlement s’effectuera selon les mêmes taux et les mêmes conditions que si les soins étaient délivrés au Maroc.

6.3 Déclaration d’une affection de longue durée/affection lourde et couteuse (ALD/ALC)

Si vous êtes, ou l’un des membres de votre famille à charge couvert par l’AMO est atteint d’une affection de longue durée ou affection lourde et couteuse, il devra en faire la déclaration à la CNSS. Une fois reconnu porteur d’ALD/ALC, tous les soins médicaux liés à votre pathologie sont remboursables ou pris en charge à hauteur de 70% de la tarification nationale de référence ou à un taux supérieur qui peut atteindre 100% selon la nature de la pathologie (voir liste ALD/ALC faisant l’objet d’exonération du ticket modérateur).

Pièces justificatives à fournir ?

Pour être reconnu comme porteur d’ALD/ALC, l’assuré doit déposer, à l’agence CNSS de son choix, un dossier contenant les éléments suivants :

• Formulaire 610-1-01 : "Demande d'ouverture de droits ALD" disponible auprès des agences CNSS ou des professionnels de santé dument rempli, cacheté et signé par le médecin traitant ;
• Le pli confidentiel établi par le médecin traitant ;
• Une photocopie de la carte d'immatriculation de l'assuré auquel est rattaché le bénéficiaire ;
• Une photocopie de la carte d’identité nationale du bénéficiaire s'il est âgé de plus de 18 ans.

Liste des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux prises en charge par la CNSS.

Notez-bien : Au moment du dépôt de dossier, un contrôle médical physique est réalisé par la CNSS.