الاستشفاء والأعمال الطبية المقدمة في إطار الاستشفاء النهاري

تتعزز خدمات نظام التأمين الإجباري عن المرض، المقدمة من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، بإحداث وسيلة جديدة تتيح لمهنيّي قطاع الصحة النشيطين والعاملين بنظام "الثالث المؤدِّي"، بالولوج الفوري أو عن بُعد، في لحظات معدودة، طيلة أيام الأسبوع وعلى مدار اليوم. (24h/24h et 7j/7j).
وتسمح هذه الخدمة الجديدة :

• للمؤسسات العلاجية بالحصول على المعلومات المتعلقة بأحقية وأهلية المرضى في الاستفادة من نظام التأمين الإجباري عن المرض، وكذا بفحص وتتبّع طلبات التحمّل المسبَق لمصاريف العلاج، فضلا عن فواتير العلاج المودَعَة، وعمليات استرداد مصاريف مهنيي الصحة لفائدتهم.
•  للصيادلة بالقيام بتتبُّع وضعية ملفات التعويض التي تم إيداعها في إطار نظام "الثالث المؤدّي عن الأدوية"، فضلا عن استرداد مصاريف مهنيي الصحة لفائدتهم.

حتى يتمكن المؤمن له لدى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي وذوي الحقوق من الاستفادة من العلاجات الطبية في إطار عملية الاستشفاء، يمكن للمؤسسة العلاجية المعنية، إنجاز ملف لطلب التحمل وتوجيهه إلى الصندوق.
أما في حالة الخضوع لعلاجات متنقلة، يتوجب على مقدم الخدمات الطبية تعبئة ملف صحي للمريض، وختمه وتوقيعه من قبل الطبيب المعالج  و تسليمه له من أجل تقديمه للصندوق قصد تمكينه قصد الاستفادة من التعويض.
يقصد بالمؤسسات الصحية :

• بالنسبة للقطاع الخاص: المصحات والمؤسسات المرخص لها بممارسة الأنشطة الطبية تبعا للقانون 10.94 المتعلق بممارسة مهن الطب؛
• بالنسبة للقطاع العام: مؤسسات العلاج والاستشفاء التابعة للدولة (المستشفيات العمومية) والمؤسسات العمومية للعلاج والاستشفاء (المستشفيات الجامعية).

مراحل إعداد ملف التحمل

المرحلة 1: إرسال طلب التحمل إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي

تقوم المؤسسة الصحية المعالجة بتعبئة  المطبوع مرجع 31-2-610 : « طلب التحمل »  وإرساله عبر الفاكس (رقم الفاكس: 05.22.54.86.25/26/27/28/68) إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي مع الحرص على تعبئته جيدا مرفقا  بالوثائق التالية:

• الوثائق الإدارية: نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمستفيد إذا كان سنه يتجاوز 18 سنة و نسخة من بطاقة التسجيل بالصندوق الوطني للضمان الاجتماعي للمؤمن له؛
• الوثائق الطبية: طي سري يبين طبيعة المرض، معزز بتوقيع و خاتم الطبيب المعالج. وإذا اقتضى الأمر، يبعث بنسخة من الفحوصات  التكميلية. يتوجب كذلك، تحديد بروتوكول العلاج في حالة العلاج الكيميائي، وجدول زمني بتواريخ محددة في حالة تصفية الدم (الدياليز).

المرحلة 2 : توصل الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بطلب التحمل و معالجته

عند توصل الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بأي طلب للتحمل،يتم إدخال المعلومات المتعلقة به بالنظام المعلوماتي، ثم يتم إخضاعه للمراقبة الطبية من قبل اللجنة المكلفة بهذه العملية بعد التأكد من أحقية المؤمن له من الاستفادة من خدمات التأمين الإجباري عن المرض. بعد ذلك، يتم إرسال الرد على الطلب عبر الفاكس إلى المؤسسة العلاجية المعنية في أجل أقصاه 48 ساعة من تاريخ استلامه.

تنبيه: لكي تتم معالجة طلب التحمل، يجب أن يتضمن رقم التعريف الوطني المهني للمؤسسة الصحية المعالجة واسم الطبيب المعالج و خاتم المؤسسة الصحية والعنوان ورقم الهاتف والفاكس، إضافة إلى التاريخ المتوقع للاستشفاء؛ من أجل قبول طلب التحمل، يجب إرساله إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي قبل استشفاء المستفيد، ما عدا في الحالات المستعجلة حيث يرسل الطلب مباشرة بعد قبول المريض للاستشفاء؛ طلب التحمل يتم في إطار علاقة مباشرة بين المؤسسة الصحية المعالجة والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، و لا يستدعي تدخل المؤمن له.  من أجل ضمان معالجة طلبات التحمل بصفة مستمرة، أنشأ الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي مصلحة  للمداومة  تشتغل على مدى 24 ساعة وطيلة أيام الأسبوع (الفاكس 5.22.54.86.25/26/27/28/68).

تسـديـد الفـواتـيـر

لتسديد الفواتير المتعلقة بالعلاجات الطبية المنجزة طبقا لموافقة الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي على طلب التحمل، يتعين على المؤسسة الصحية المعالجة، تقديم طلب سداد خاص بمقدم الخدمات العلاجية فور مغادرة المريض للمستشفى في أجل لا يتعدى 3 أشهر. بعد انقضاء هذا الأجل، تفقد المؤسسة المعالجة الحق في التعويض عن الخدمة المقدمة. بالإضافة إلى ذلك، يجب إرفاق طلب التعويض بوثائق الإثبات التالية:

•  وثائق الإثبات الإدارية: المتمثلة في الفاتورة المفصلة المتضمنة للعلاجات المنجزة طبقا لطلب التحمل الموافق عليه من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي؛
•  نسخة من شهادة التحمل الموافق عليه من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي؛
•  وثائق الإثبات الطبية تبعا للتحفظات المشار إليها في شهادات التحمل الموافق عليه من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي ( تقرير جراحي و تقرير استشفائي و تفاصيل عن الأدوية و PH، الخ ...)

تنبيه: من أجل سداد الفواتير في الأجل المناسب، يتعين على مقدمي العلاجات الإدلاء، للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، بتعريف الهوية البنكية  RIB و الوكالة البنكية عند كل أداء، يقوم الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بإرسال بيان بمختلف الخدمات المؤدى عنها للمؤسسة الصحية المعالجة. عندما لا يتم التوصل بهذا البيان، يمكن للمؤسسة المعالجة طلب نظير له عند أي وكالة تابعة للصندوق. بالإضافة إلى ذلك، تتوصل المؤسسة المعالجة ببيان سنوي يكشف كل المبالغ المدفوعة خلال السنة. أجل السداد محدد قانونيا في 6 أشهر ابتداء من تاريخ إيداع الطلب.