و أجوبة - أسئلة يطرحها المأجورون

جميع الخدمات المنصوص عليها في المادة 7 من القانون رقم 65.00 المتعلق بالتغطية الصحية الأساسية، وتغطي سلة العلاجات الحالية، الخدمات التالية:

• العلاجات الوقائية ؛
• أعمال الطب العام والتخصصات الطبية الجراحية،
• العلاجات المرتبطة بتتبع الحمل والولادة توابعها؛
• العلاجات المرتبطة بالاستشفاء والعمليات الجراحية بما فيها أعمال الجراحة البيولوجية الطبية؛
• التحاليل البيولوجية الطبية؛
• الطب الإشعاعي والفحوص الطبية المصورة؛
• الفحوص الوظيفية؛
• الأدوية والمواد الصيدلية المقدمة في العلاج حسب اللائحة القابلة للتعويض ؛
• أكياس الدم البشري مشتقاته ؛
• الآلات الطبية وأدوات الانغراس الطبي الضرورية لمختلف الأعمال الطبية والجراحية؛
• الأجهزة التعويضية والبدائل الطبية؛
• النظارات الطبية حسب الوثيرة المحددة قانونيا؛
• علاجات الفم والأسنان؛
• أعمال تقويم الأسنان  بالنسبة للأطفال.

الطفل الذي لا يتجاوز عمره 12 سنة تخول له الاستفادة من جميع الخدمات. ويتم تحمل مصاريف جميع الأعمال الطبية مباشرة أو إرجاعها حسب التعريفة والنسبة الجاري بها العمل (العلاجات المتنقلة والأعمال الجراحية والتحاليل والطب الإشعاعي والأجهزة التعويضية إلى غير ذلك). أما إذا تعدى السن 12 سنة، فإنه يستفيد من نفس سلة العلاجات الممنوحة للمستفيدين الآخرين.

نعم، و ذلك حسب التعريفة المرجعية المحددة بواسطة اتفاقية وطنية أو بموجب نص تنظيمي.  بالنسبة للأدوية، فالتعريفة هي ثمن الدواء الجنيس الأقرب إلى الأصلي إن وجد. أما بالنسبة للأجهزة التعويضية والأدوات الطبية، فإن التعريفات المرجعية يصادق عليها من قبل الإدارة باقتراح من الوكالة الوطنية للتأمين الصحي.
إذا كانت المصحة تطبق هذه المرجعية في إطار اتفاقية وطنية، فإن مصاريف العلاج و مجموع الخدمات يتم إرجاعها أو تحمّلها مباشرة حسب هذه التعريفة. أما إذا كانت المصحة تطبق تعريفات مغايرة، فإن الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي يقوم بإرجاع مصاريف العلاجات و الخدمات حسب التعريفة الجاري بها العمل. و يتحمّل المستفيد الجزء المتبقي من المصاريف أو يتم تحملها من طرف شركة تأمينه أو التعاضدية التي ينتمي إليها في حال وجود تأمين تكميلي.

نعم، تدخل اللقاحات في سلة  العلاجات، فعلى سبيل المثال:

• وفي إطار تتبع صحة الطفل، فإن اللقاحات التي يتم إرجاع مصاريفها هي التي توجد في القائمة الحالية للبرنامج الوطني،
• و كذلك، بالنسبة للبالغين، فإن اللقاحات ضد التهاب الكبد الفيروسي "ب" الذي يظهر لدى المصابين بالقصور الكلوي المزمن و الخاضعين لتصفية الدم، مقبول إرجاع مصاريفه.

تبلغ نسبة إرجاع مصاريف لتأمين الإجباري عن المرض:

• 70 % من التعريفة المرجعية  الوطنية.
• 90 % من نفس التعريفة بالنسبة للأمراض الخطيرة أو المترتب عنها عجز يتطلب علاجا طويل الأمد أو باهظ الثمن عندما تكون هذه الخدمات التابعة لهذا المرض قد تم تلقيها في مؤسسات القطاع العام.

 
غير أن صندوق الضمان الاجتماعي أحدث نظاما يعفي المؤمن له كليا أو جزئيا من الجزء الباقي على عاتقه في حالة مرض مكلف أو مرض يتطلب علاجا طويلا أو باهظ الثمن. و على إثر ذلك، أصبحت نسبة تحمل أو إرجاع المصاريف تتراوح ما بين 77% و 100% حسب نوعية المرض.

يمكن أن يقبل إرجاع مصاريف العلاجات التي تم تلقيها خارج التراب الوطني بالنسبة للمستفيدين من التأمين الإجباري عن المرض إذا ما تعرض المؤمن له لمرض مفاجئ خلال مقامه بالخارج أو تعذر عليه تلقي العلاج المناسب لحالته بالمغرب.
و في الحالة الأخيرة، فإن إرجاع المصاريف أو تحمّلها يبقى رهينا بالحصول على الموافقة المسبقة من لدن الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي طبقا للاتفاقيات والكيفيات المحددة بنص تنظيمي.

إذا كان صاحب المعاش ينتمي إلى نظامي معاش أو أكثر، فيتعين على الهيئة المدبرة لكل نظام من هذه الأنظمة أن تدفع الاشتراك المطابق للمعاش المخول للمعني بالأمر إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي أو إلى الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي، حسب الحالة. و يستثنى بطبيعة الحال الصندوق المغربي المهني للتقاعد لكونه نظاما اختياريا.

نعم، في حال ما إذا كان مشغلك يتوفر على تغطية صحية لدى هيئة أخرى للتغطية الصحية منذ انطلاق نظام التأمين الإجباري عن المرض طبقا للمادة 114 من القانون رقم 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية.

العلاجات الطبية المقدمة في الخارج لا يمكن إرجاع مصاريفها أو تحملها إلا في حالة تعرض المؤمن له لمرض مفاجئ. ففي هذه الحالة يتم إرجاع المصاريف على أساس التعريفة المرجعية الوطنية.

نعم.

في حالة توقف أحد الزوجين عن العمل، يمكنكم طلب تحويل حق الاستفادة من التأمين الإجباري عن المرض لفائدة أطفالكم إلى حِسابكم.

في حالة الطلاق، بإمكانك الاستمرار من الاستفادة من التأمين الإجباري عن المرض على حساب زوجك لمدة 12 شهرا.

تحمل المصاريف الطبية بالخارج يخضع لموافقة مسبقة من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بمقتضى الأحكام المنصوص عليها في المادة 13 من القانون رقم 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية. ولا يمكن منحها إلا بالنسبة للعلاجات التي يتعذر الحصول عليها بالمغرب.
أعمال طبية أخرى يتطلب إرجاع مصاريفها، الموافقة المسبقة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي،كالأعمال التي تتطلب عدة حصص علاجية : الترويض الطبي تقويم النطق واللغة وبعض فئات الأجهزة الطبية.

الأجل القانوني للإجابة هو 48 ساعة.

يضمن التأمين الإجباري للمرض التعويض أو التحمل المباشر لجزء من مصاريف العلاجات. على المستفيدين أن يقدموا ملفات طلب استرداد المصاريف لأقرب وكالة تابعة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي أو عن طريق أرباب عملهم أو عن طريق البريد.

يتم استرداد المصاريف الطبية و التكفل بالنفقات الصحية على أساس التعريفة المرجعية الوطنية. ينص القانون على أنه لا يمكن استرداد أو التكفل بالخدمات الطبية إلا إذا تم وصفها و تقديمها على صعيد التراب الوطني.

يعهد إلى كل من الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي بتدبير نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الخاص بأجراء القطاع العام و الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بأجراء القطاع الخاص.

-  اقتطاع موحد من الاشتراكات و المساهمات المستحقة من الهيئات المكلفة بتدبير أنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض. يبقى هذا الاقتطاع موحد بالنسبة للنظامين. وقد حدد في 0,6% من المساهمات؛
- نسبة من موارد نظام المساعدة الطبية ؛
- الإعانات المالية؛
- الهبات و الوصايا التي يقبل مجلس الإدارة تلقيها؛
- التسبيقات القابلة للإرجاع التي تمنحها الخزينة أو الهيئات العامة أو الخاصة. الاقتراض المرخص حسب النصوص التنظيمية الجاري بها العمل؛
 - جميع الموارد الأخرى المرتبطة بنشاطها خصوصا التي يمكن أن تخصص لها عن طريق نصوص تشريعية و تنظيمية.

- نفقات التدبير و التجهيز؛
- المبالغ المستعملة في تسديد التسبيقات و الإقتراضات؛
- جميع النفقات الأخرى المرتبطة بالتغطية الصحية.

يتمتع المستفيد من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض بكامل الحرية في اختيار الطبيب المعالج، المؤسسة الصحية المعالجة والصيدلاني..الخ. 

يتعين على الهيئات المكلفة بتدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض تنظيم مراقبة طبية تهدف بصفة خاصة فحص مدى مطابقة الوصفات وتقديم العلاجات المطلوبة طبيا وفحص الخدمات على المستوى التقني والطبي، وعند الاقتضاء، معاينة التجاوزات وحالات الغش المتعلقة بالوصفات والعلاجات و الفوترة.

يتعين على الأطباء و مديري المصحات و المؤسسات الصحية أن يسمحوا للطبيب المكلف بالمراقبة الطبية بولوج أماكن الاستشفاء بكل حرية، و أن يضعوا رهن إشارته جميع الوثائق اللازمة للقيام بمهام المراقبة المنوطة به.

في حالة الرفض للخضوع للمراقبة الطبية، يوقف إرجاع المصاريف المدفوعة برسم الخدمات الطبية موضوع المراقبة بالنسبة للفترة التي استحال إجراء المراقبة خلالها.

يتوقف تخويل الحق في الاستفادة من خدمات التأمين الصحي الإجباري الأساسي عن المرض على استيفاء مجموع 54 يوما متواصلة أو متقطعة من أيام العمل المصرح بها والمؤدى عنها الاشتراكات الواجبة خلال مدة أقصاها ستة أشهر من تاريخ تسجيل المعني بالأمر بنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض المدبر من طرف الصندوق الوطني للضمان. ويحق للهيئة المدبرة وقف تقديم الخدمات إذا لم يتم استيفاء الشروط السالفة الذكر. غير أن الأشخاص المؤمنون المنتمون لنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الذين يغيرون النظام الذي كانوا ينتسبون إليه يعفون من قضاء مدة التدريب المذكورة.

لا، إذ يستمر المؤمن عليه أو أحد ذوي حقوقه إذا كان مصابا بمرض طويل الأمد أو مكلف في الاستفادة من الخدمات في حالة توقف مشغله عن أداء المساهمات المستحقة. بالمقابل، يتعين على الهيئة المكلفة بالتدبير إلزام هذا الأخيربتسوية وضعيته إزاء مصالح التحصيل التابعة لها.

في حال انحلال ميثاق الزوجية، فإن زوجة المؤمن له التي لا تستفيد بأية صفة أخرى من نظام للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض، تستمر في الاستفادة، خلال سنة واحدة، من خدمات التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الذي كانت منتمية إليه عند تاريخ الطلاق بصفتها من ذوي الحقوق.

إن الأشخاص الذين لم يعودوا يستوفون شروط الاستفادة من نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض سواء بصفتهم مؤمنين أو ذوي حقوق، يستمرون في الاستفادة من التغطية الصحية خلال مدة أقصاها ستة أشهر ابتداء من التاريخ الذي لم تعد فيه هذه الشروط مستوفية.
بالمقابل، إذا ما استوفى المعني بالأمر خلال هذه المدة شروط الاستفادة من نظام آخر للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض أو من نظام المساعدة الطبية فإن حقه في الاستفادة من الخدمات يسقط بالنسبة للنظام الذي كان منتميا إليه.

 يعتبر الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي مسئولا عن التغطية الصحية لهذا المتقاعد بصفته آخر نظام كان يخضع له قبل إحالته على التقاعد. ويتم تمويل هذه التغطية بالإضافة إلى الاقتطاعات التي يقوم بها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي اقتطاع من المعاش  الذي يصرفه الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي والذي يتم تحويله من طرف هذا الأخير إلى الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي في إطار قواعد التنسيق بين المؤسستين.

يستفيد الأشخاص ذوو الدخل المحدود غير الخاضعين لأي نظام من أنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض من نظام المساعدة الطبية الذي يضمن لهم تحمل مصاريف علاجهم و ذلك طبقا للشروط المحددة في الكتاب الثالث من قانون 65.00 الخاص بمدونة التغطية الصحية الأساسية. ويمول هذا النظام بصفة رئيسية من لدن الدولة و الجماعات المحلية، مساهمة المستفيدين، التوظيفات المالية، الهبات و الوصايا، و جميع الموارد الأخرى المرصودة لهذا النظام، عملا بنصوص تشريعية و تنظيمية خاصة.

يتم تعويض المغاربة الخاضعين لقانون دول عملهم الأجنبية في مجال الضمان لاجتماعي (البلدان التي تربطها اتفاقيات دولية في مجال الضمان الاجتماعي مع المغرب) و ذوي حقوقهم من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي فيما يتعلق بالعلاجات الطبية المنجزة بالمغرب باسم الصندوق الأجنبي. هذه الاستفادة مشروطة بطبيعة الحال بتقديم شهادة تخويل الحق في الاستفادة من العلاجات مقدمة باسم صندوق التأمين الأجنبي.
بالمقابل، يقوم الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بمنح شهادات تخويل الحق في الاستفادة من العلاجات الطبية لمؤمنيه من جنسية البلد الأجنبي الذي تربطه به اتفاقية دولية في مجال الضمان الاجتماعي من أجل تلقي العلاجات الطبية بمسقط رأسهم من طرف الصندوق الأجنبي على حساب الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، على خلاف ما تنصه المادة 13 من قانون 65.00 لكون الاتفاقية الدولية تسمو على القوانين الوطنية.

كل غش أو تصريح كاذب أو تزييف يعرض مرتكبه للعقوبات المنصوص عليها في القانون الجنائي المتعلق بهذه الأفعال.

بالإضافة إلى التدابير المطبقة من طرق الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي في هذا المجال (الغرامات و جزاءات التأخير) يعاقب المشغل المعني بالأمر بغرامة من 5000 إلى 50.000 درهم.

يمكن أن تقرر الوكالة الوطنية للتأمين الصحي، بناء على طلب الهيئة المكلفة بالتدبير، وضع مقدم الخدمات خارج الاتفاقية بسبب عدم احترامه لأحكامها أو خرق هذه الأحكام.

يمكن للهيئة المكلفة بتدبير نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض أن تحل محل الضحية في متابعته للطرف المسئول و المطالبة بالمبالغ المدفوعة أو مصاريف الخدمات التي استفادت منها الضحية طبقا لقانون 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية.

يتم فرض غرامة من 5.000 إلى 50.000 درهم للمشغل الذي لا ينخرط في التأمين الصحي الإجباري الخاضع له داخل الآجال االمحددة ويوجه إليه أمر بالانخراط وتسجيل مأجوريه خلال مدة لا تزيد على شهر واحد، وبالإضافة إلى ذلك، فإن أحكام الظهير الشريف المؤرخ في 27 يوليوز 1972 المعدل والمتمم بالقانون 17.02 تبقى قابلة للتطبيق على أي مشغل لا ينخرط ولا يسجل مأجوريه في نظام الضمان الاجتماعي الذي يدبره الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي.

تفرض غرامة مالية بقيمة 1.000 درهم على المشغل بالنسبة لكل أجير لم يتم تسجيله في الوقت المحدد لدى الهيئة المدبرة التي ينتمي إليها، مع توجيه أمر بتسجيل الأجراء المعنيين بالأمر خلال مدة لا تتجاوز شهرا واحدا، ويحق للأجراء المتضررين اللجوء إلى المحكمة المختصة للحصول على تعويضات في ما يتعلق بالمنافع التي حرموا منها.

يحظر القانون  65.00 بمثابة مدونة التأمين الصحي الأساسي مثل هذه الممارسات على الهيئات المدبرة، وتنص المادة 134 من نفس القانون على أن هذه الهيئات تكون، في كلتا الحالتين، عرضة لدفع غرامة من 50.000 إلى 100.000 درهم.

دفع غرامة من 1.000 إلى 5.000 درهم مع إرجاع المبالغ المقبوضة بغير حق برسم نظام التأمين الإجباري عن المرض دون الإخلال بتطبيق العقوبات الأشد منها المنصوص عليها في القانون الجنائي.

دفع غرامة من 2.000 إلى 10.000 درهم دون الإخلال بالعقوبات التأديبية الصادرة عن الهيئة المهنية المعنية التي يمكن إصدارها في حقه أو بوضعه خارج الاتفاقية بقرار من الوكالة الوطنية للتأمين الصحي.

دفع غرامة من 5.000 إلى 20.000 درهم.

دفع غرامة من 5.000 إلى 50.000 درهم.

دفع غرامة مالية من 5.000 إلى 50.000 درهم.

دفع غرامة مالية تتراوح قيمتها ما بين 5.000 و 50.000 درهم دون الإخلال بحق الهيئة المدبرة التابع لها في تطبيق الإجراءات والعقوبات المنصوص عليها في القانون 65.00 بمثابة مدونة التأمين الصحي الآساسي وفي أنظمتها الآساسية وضوابطها أو عن إقامتها دعوى قضائية لتحصيل واجب الاشتراكات المستحقة.

دفع غرامة من 5.000 إلى 50.000 درهم.