و أجوبة - الخدمات

جميع الخدمات المنصوص عليها في المادة 7 من القانون رقم 65.00 المتعلق بالتغطية الصحية الأساسية، وتغطي سلة العلاجات الحالية، الخدمات التالية:

• العلاجات الوقائية ؛
• أعمال الطب العام والتخصصات الطبية الجراحية،
• العلاجات المرتبطة بتتبع الحمل والولادة توابعها؛
• العلاجات المرتبطة بالاستشفاء والعمليات الجراحية بما فيها أعمال الجراحة البيولوجية الطبية؛
• التحاليل البيولوجية الطبية؛
• الطب الإشعاعي والفحوص الطبية المصورة؛
• الفحوص الوظيفية؛
• الأدوية والمواد الصيدلية المقدمة في العلاج حسب اللائحة القابلة للتعويض ؛
• أكياس الدم البشري مشتقاته ؛
• الآلات الطبية وأدوات الانغراس الطبي الضرورية لمختلف الأعمال الطبية والجراحية؛
• الأجهزة التعويضية والبدائل الطبية؛
• النظارات الطبية حسب الوثيرة المحددة قانونيا؛
• علاجات الفم والأسنان؛
• أعمال تقويم الأسنان  بالنسبة للأطفال.

الطفل الذي لا يتجاوز عمره 12 سنة تخول له الاستفادة من جميع الخدمات. ويتم تحمل مصاريف جميع الأعمال الطبية مباشرة أو إرجاعها حسب التعريفة والنسبة الجاري بها العمل (العلاجات المتنقلة والأعمال الجراحية والتحاليل والطب الإشعاعي والأجهزة التعويضية إلى غير ذلك). أما إذا تعدى السن 12 سنة، فإنه يستفيد من نفس سلة العلاجات الممنوحة للمستفيدين الآخرين.

نعم، و ذلك حسب التعريفة المرجعية المحددة بواسطة اتفاقية وطنية أو بموجب نص تنظيمي.  بالنسبة للأدوية، فالتعريفة هي ثمن الدواء الجنيس الأقرب إلى الأصلي إن وجد. أما بالنسبة للأجهزة التعويضية والأدوات الطبية، فإن التعريفات المرجعية يصادق عليها من قبل الإدارة باقتراح من الوكالة الوطنية للتأمين الصحي.
إذا كانت المصحة تطبق هذه المرجعية في إطار اتفاقية وطنية، فإن مصاريف العلاج و مجموع الخدمات يتم إرجاعها أو تحمّلها مباشرة حسب هذه التعريفة. أما إذا كانت المصحة تطبق تعريفات مغايرة، فإن الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي يقوم بإرجاع مصاريف العلاجات و الخدمات حسب التعريفة الجاري بها العمل. و يتحمّل المستفيد الجزء المتبقي من المصاريف أو يتم تحملها من طرف شركة تأمينه أو التعاضدية التي ينتمي إليها في حال وجود تأمين تكميلي.

نعم، تدخل اللقاحات في سلة  العلاجات، فعلى سبيل المثال:

• وفي إطار تتبع صحة الطفل، فإن اللقاحات التي يتم إرجاع مصاريفها هي التي توجد في القائمة الحالية للبرنامج الوطني،
• و كذلك، بالنسبة للبالغين، فإن اللقاحات ضد التهاب الكبد الفيروسي "ب" الذي يظهر لدى المصابين بالقصور الكلوي المزمن و الخاضعين لتصفية الدم، مقبول إرجاع مصاريفه.

تبلغ نسبة إرجاع مصاريف لتأمين الإجباري عن المرض:

• 70 % من التعريفة المرجعية  الوطنية.
• 90 % من نفس التعريفة بالنسبة للأمراض الخطيرة أو المترتب عنها عجز يتطلب علاجا طويل الأمد أو باهظ الثمن عندما تكون هذه الخدمات التابعة لهذا المرض قد تم تلقيها في مؤسسات القطاع العام.

 
غير أن صندوق الضمان الاجتماعي أحدث نظاما يعفي المؤمن له كليا أو جزئيا من الجزء الباقي على عاتقه في حالة مرض مكلف أو مرض يتطلب علاجا طويلا أو باهظ الثمن. و على إثر ذلك، أصبحت نسبة تحمل أو إرجاع المصاريف تتراوح ما بين 77% و 100% حسب نوعية المرض.

يمكن أن يقبل إرجاع مصاريف العلاجات التي تم تلقيها خارج التراب الوطني بالنسبة للمستفيدين من التأمين الإجباري عن المرض إذا ما تعرض المؤمن له لمرض مفاجئ خلال مقامه بالخارج أو تعذر عليه تلقي العلاج المناسب لحالته بالمغرب.
و في الحالة الأخيرة، فإن إرجاع المصاريف أو تحمّلها يبقى رهينا بالحصول على الموافقة المسبقة من لدن الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي طبقا للاتفاقيات والكيفيات المحددة بنص تنظيمي.

إذا كان صاحب المعاش ينتمي إلى نظامي معاش أو أكثر، فيتعين على الهيئة المدبرة لكل نظام من هذه الأنظمة أن تدفع الاشتراك المطابق للمعاش المخول للمعني بالأمر إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي أو إلى الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي، حسب الحالة. و يستثنى بطبيعة الحال الصندوق المغربي المهني للتقاعد لكونه نظاما اختياريا.

نعم، في حال ما إذا كان مشغلك يتوفر على تغطية صحية لدى هيئة أخرى للتغطية الصحية منذ انطلاق نظام التأمين الإجباري عن المرض طبقا للمادة 114 من القانون رقم 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية.

العلاجات الطبية المقدمة في الخارج لا يمكن إرجاع مصاريفها أو تحملها إلا في حالة تعرض المؤمن له لمرض مفاجئ. ففي هذه الحالة يتم إرجاع المصاريف على أساس التعريفة المرجعية الوطنية.

نعم.

في حالة توقف أحد الزوجين عن العمل، يمكنكم طلب تحويل حق الاستفادة من التأمين الإجباري عن المرض لفائدة أطفالكم إلى حِسابكم.

في حالة الطلاق، بإمكانك الاستمرار من الاستفادة من التأمين الإجباري عن المرض على حساب زوجك لمدة 12 شهرا.

تحمل المصاريف الطبية بالخارج يخضع لموافقة مسبقة من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بمقتضى الأحكام المنصوص عليها في المادة 13 من القانون رقم 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية. ولا يمكن منحها إلا بالنسبة للعلاجات التي يتعذر الحصول عليها بالمغرب.
أعمال طبية أخرى يتطلب إرجاع مصاريفها، الموافقة المسبقة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي،كالأعمال التي تتطلب عدة حصص علاجية : الترويض الطبي تقويم النطق واللغة وبعض فئات الأجهزة الطبية.

الأجل القانوني للإجابة هو 48 ساعة.