Que couvre l'AMO ? | La Caisse Nationale de Sécurité Sociale
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Que couvre l'AMO ?

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Panier de soins

Au démarrage, le panier de soins couvert par la CNSS était limité au suivi des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, au suivi de l’enfant de moins de 12 ans, au suivi de la maternité et aux hospitalisations. A partir de février 2010, ce panier de soins a été étendu aux soins ambulatoires au profit de tous les bénéficiaires AMO.

Parallèlement, à partir de janvier 2015, ce panier a été élargi pour couvrir les soins dentaires et ce pour l'ensemble des bénéficiares sans condition d'âge. C’est ainsi que le panier de soins actuel couvre les prestations suivantes :

  • Soins préventifs et curatifs liés au programme prioritaire de l’Etat ;
  • Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et à ses suites ;
  • Soins liés à l’hospitalisation médicale et chirurgicale y compris les actes de l’hôpital du jour tel que fixés par l’arrêté ministériel ;
  • Analyses de biologie médicale ;
  • Radiologie et imagerie médicale ;
  • Explorations fonctionnelles ;
  • Médicaments admis selon la liste des médicaments remboursables ;
  • Poches de sang humains et dérivés de sanguins ;
  • Dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux ;
  • Appareils de prothèse ou d’Orthèse médicales admis au remboursement ;
  • Lunetterie médicale selon la fréquence définie par voie réglementaire (Loi-65-00-AMO) ;
  • Soins bucco-dentaire ;
  • Orthodontie faciale (ODF) pour les enfants.

Sont exclus du champ des prestations garanties par l’AMO :

  • Les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l’acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l’homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ;
  • Les soins consécutifs aux accidents de travail et maladies professionnelles.

Soins dentaires

Les prestations remboursables
 
  • Soins dentaires : extractions, traitement des caries… ;
  • Prothèses dentaires fixes et mobiles ;
  • L’Orthopédie dento-faciale (ODF) pour les enfants jusqu’à l’âge de 16 ans sur accord préalable de la CNSS.
 
Les modalités de remboursement
 
  • Le taux de remboursement est fixé à 70% de la Tarification Nationale de Référence.
  • Le remboursement des prothèses dentaires est effectué dans la limite d’un plafond fixé à 3000 dhs tous les 2 ans.
 
Qui en bénéficie ?
 
Tous les assurés CNSS ainsi que leurs ayants droit s’ils remplissent les conditions nécessaires pour bénéficier de l’AMO.
 
Comment en bénéficier ?
 
L’intéressé doit se présenter à l’agence CNSS de son choix, muni de la feuille de soins dentaires dûment renseignée par le médecin traitant.
 
La feuille de soins doit comporter les actes réalisés, le schéma dentaire,  l’identifiant national du praticien, la date des soins, le cachet et signature du praticien …etc, accompagnée de toutes les pièces justificatives nécessaires.
 
Les dossiers déposés peuvent donner lieu à des contrôles avant ou après remboursement.
Pour être remboursé, le dossier doit être déposé à l’agence CNSS dans un délai ne dépassant pas 60 jours à compter de la date du premier soin.
 
 Les prestations non remboursables
 
  • Les reprises de traitement ;
  • Les renouvellements de prothèses ;
  • Les actes esthétiques (blanchiment, …) ;
  • Les actes de parodontologie (implantologie, …).

Taux de couverture

Le taux de couverture AMO est fixé à :

  • 70% de la tarification nationale de référence
  • 90% de la tarification de référence pour les maladies graves et invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les établissements publics.

Pour 80% des ALD graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, la CNSS a mis en place un système d’exonération partielle ou totale de la part des frais restant à la charge de l’assuré.

(Liste des ALD/ALC bénéficiant de l’exonération du ticket modérateur).

Pour les médicaments, le remboursement s’effectue différemment selon qu’il s’agisse de Princeps ou de Génériques de la manière suivante :

  • En l’absence d’un médicament générique, le princeps est remboursé par rapport à son prix d’achat ;
  • Tout générique est remboursé par rapport à son propre prix ;
  • En présence d’un ou de plusieurs génériques, le remboursement du princeps se fait sur la base du générique le plus proche en terme de prix d’achat.
Notez-bien : Pour bénéficier des taux de couverture relatifs aux ALD/ALC, il est nécessaire de déclarer votre pathologie à la CNSS au niveau de l’agence CNSS de votre choix ;

Liste des médicaments remboursables

Au démarrage de l’AMO, 1001 médicaments étaient admis au remboursement. Cette liste a été étendue par la suite pour atteinde actuellement 3 376 médicaments.

Liste des médicaments admis au remboursement