ماذا تتضمن التغطية الصحية ؟ [1]



سلة العلاجات

عند انطلاق التأمين الإجباري عن المرض ، كانت سلة العلاجات التي يغطيها الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي محدودة في الأمراض الخطيرة أو المسببة للعجز المتطلبة لعلاجات طويلة الأمد أو المكلفة بشكل خاص، وكذا تتبع الأطفال البالغين أقل من 12 سنة وتتبع الولادة والاستشفاءات. ابتداء من فبراير 2010، تم توسيع سلة العلاجات لتشمل العلاجات الخارجية لفائدة جميع المستفيدين من التأمين الإجباري عن المرض.

موازاة مع ذلك، و انطلاقاً من يناير 2015، توسعت هذه السلة لتشمل علاجات الفم و الأسنان لفائدة جميع المستفيدين دون شرط السن. وبذلك أصبحت سلة العلاجات الحالية تغطي الخدمات التالية :

• العلاجات الوقائية ؛
• أعمال الطب العام والتخصصات الطبية الجراحية،
• العلاجات المرتبطة بتتبع الحمل والولادة توابعها؛
• العلاجات المرتبطة بالاستشفاء والعمليات الجراحية بما فيها أعمال الجراحة البيولوجية الطبية؛
• التحاليل البيولوجية الطبية؛
• الطب الإشعاعي والفحوص الطبية المصورة؛
• الفحوص الوظيفية؛
• الأدوية والمواد الصيدلية المقدمة في العلاج حسب اللائحة القابلة للتعويض ؛
• أكياس الدم البشري مشتقاته ؛
• اللآلات الطبية وأدوات الانغراس الطبي الضرورية لمختلف الأعمال الطبية والجراحية
• الأجهزة التعويضية والبدائل الطبية؛
• النظارات الطبية حسب الوثيرة المحددة قانونيا؛
• علاجات الفم والأسنان ؛
• أعمال تقويم الأسنان بالنسبة للأطفال.

يستثنى من مجال التعويضات المضمونة من قبل التأمين الإجباري عن المرض كل من:

• عمليات التجميل والعلاجات الحرارية والعلاج بالوخز والبوتكس والعلاج بمياه البحر والمداواة وكل العلاجات التي تدخل في ما يسمى بالطب الناعم
• العلاجات الناتجة عن حوادث الشغل والأمراض المهنية.

علاجات الفم و الأسنان

•  علاجات الأسنان :  قلع الأسنان، علاجات التسوس...؛
• أطقم الأسنان الثابثة أوالمتحركة ؛ 
• تقويم الأسنان بالنسبة للأطفال حتى سن 16 سنة وذلك بعد الموافقة المسبقة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي.

 أساس تعويض المصاريف

•  نسبة التعويض محددة في 70% على أساس التعريفة الوطنية المرجعية ؛
• يتم تعويض المصاريف المتعلقة بطقم الأسنان على أساس سقف محدد في 3000 درهم لكل سنتين.

المستفيدون
 جميع مؤمني الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي و ذوي حقوقهم الذين تتوفر فيهم شروط الاستفادة من التأمين الإجباري عن المرض.
 
كيف تتم الاستفادة ؟
يتوجب على المعني بالأمر التوجه لإحدى وكالات الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي مصحوبا بورقة علاجات الأسنان معبئة من طرف الطبيب المعالج. يجب أن تتضمن هذه الورقة، الأعمال الطبية المنجزة، الرسم البياني للأسنان، الرقم الوطني الاستدلالي، تاريخ العلاجات، ختم وتوقيع الطبيب المعالج، نوع العلاج...، مرفوقة بكل الوثائق الإثباتية اللازمة. كما تجدر الإشارة إلى أنه يمكن تنظيم عمليات مراقبة سواء قبل التعويض أو بعده.

لقبول تعويض أي ملف، يجب وضعه لدى وكالة الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، داخل أجل لا يتعدى 60 يوما من تاريخ أول علاج.
  
العلاجات التي لا يقبل تعويض مصاريفها

•  إعادة نفس العلاج ؛
• تجديد طقم الأسنان ؛
• العلاجات التجميلية (تبييض الأسنان...) ؛
• علاجات اللثة، زرع الأسنان،...) .

نسبة التغطية:

تم تحديد نسبة تغطية التأمين الإجباري عن المرض في:

• 70% من التعريفة الوطنية المرجعية؛
• 90% من التعريفة المرجعية بالنسبة للأمراض الصعبة والمؤدية إلى العجز والتي تتطلب علاجات لفترة طويلة أو المكلفة بشكل كبير ، وذلك عندما تتم معالجتها بالمستشفيات العمومية.

بالنسبة لبعض الأمراض الصعبة أوالمؤدية للعجز، التي تتطلب علاجات لفترة طويلة أو المكلفة بشكل كبير، تم إعتماد نظام للإعفاء الكلي أو الجزئي من المبلغ المتبقي في ذمة المؤمن له

(لائحة الأمراض طويلة الأمد والأمراض المكلفة المستفيدة من الإعفاء من التذكرة المعدلة [2]).

بالنسبة للأدوية يختلف التعويض حسب طبيعة الدواء، أصلي أو جنيس :

• في حالة عدم توفر دواء جنيس، يتم تعويض الدواء الأصلي على أساس ثمن البيع للعموم؛
• يتم تعويض كل دواء جنيس على أساس ثمنه الخاص؛
• في حالة توفر أكثر من دواء جنيس، يتم تعويض ثمن الدواء الأصلي على أساس ثمن شرائه
• يتم تعويض كل دواء جنيس على أساس ثمنه الخاص ؛
• عند توفر دواء جنيس واحد أو عدة أدوية جنيسة ، يتم تعويض الدواء الأصلي على أساس الدواء الجنيس الأقرب من حيث الثمن.

تنبيه للاستفادة من نسب التغطية  الخاصة بالأمراض طويلة والأمراض المكلفة ،  يجب عليكم التصريح بمرضكم للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي لدى إحدى وكالاته.

لائحة الأدوية القابلة للتعويض

عند إنطلاق التأمين الإجباري عن المرض ، كان عدد الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها 1001 . وتم تمديد هذه اللائحة فيما بعد إلى 696 9 دواء.

(لائحة الأدوية القـابـلـة للتعويض) [3].